CML auf dem Weg zur Therapiefreiheit?

Ein optimales Ansprechen hat CML-Patienten bisher in den sicheren Hafen der molekularen Remission (MMR) gebracht. Nun wird erforscht, ob eine tiefe Remission (MR4, MR4,5) ein Schritt auf dem Weg zur Therapiefreiheit sein könnte.

Erfahrene CML-Patienten wissen, dass der BCR-ABL-Wert das Maß der Dinge ist, wenn es darum geht, den Therapieerfolg zu messen. Eine besondere Bedeutung haben dabei die ersten 12 Monate nach der Diagnose. Für diesen Zeitraum wurden bestimmte Meilensteine festgelegt, die durch die Therapie erreicht werden sollen. Sind sie erfüllt, ist statistisch gesehen die Wahrscheinlichkeit am größten, dass der Patient ein langes Leben trotz CML führen wird.

Optimales Therapieansprechen – Von Werten und Wahrscheinlichkeiten

Spricht die Erkrankung auf die Therapie an, werden die Leukämie-Zellen bekämpft und der BCR-ABL-Wert sinkt. Wie schnell und wie tief der Wert sinkt, ist relevant für die Prognose. Wichtige Meilensteine die erreicht werden sollen, liegen bei 3, 6 und 12 Monaten nach Therapiebeginn. Zu diesen Zeitpunkten soll BCR-ABL einen gewissen Wert (in Prozent) erreicht haben. [1]

Die Meilensteine ermöglichen die Aussage, wie hoch das Risiko ist, dass die CML fortschreitet. Das Risiko sinkt demnach deutlich, wenn BCR-ABL

  • nach 3 Monaten die 10 % unterschreitet,
  • nach 6 Monaten unter 1 % liegt,
  • nach 12 Monaten 0,1 % erreicht hat. [1]

Unterschreitet ein Patient den BCR-ABL-Wert von 0,1 % wird dies auch als „sicherer Hafen“ bezeichnet. Das bedeutet, wird die Therapie konsequent fortgeführt, ist es statistisch nahezu unwahrscheinlich, dass die Erkrankung fortschreitet. [2]

Werden diese Meilensteine nicht erreicht, kommt es nicht automatisch zu einem Fortschreiten und die Patienten können in der chronischen Phase bleiben. Es steigt jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass die bisher angewandte Therapie langfristig nicht optimal wirkt. [3]

Die ersten drei Monate – frühes Ansprechen ist besonders wichtig

Der BCR-ABL-Wert nach 3 Monaten ist auf dem Weg zur molekularen Remission ein besonders wichtiger Wegweiser: werden mit der gewählten Therapie nach 3 Monaten 10 % unterschritten, ist die Chance größer, dass später eine gute molekulare Remission (MMR, BCR-ABL 0,1 %) erreicht wird [2, 4]. Es ist außerdem – statistisch betrachtet – mit einem längeren Überleben verbunden [5, 6, 7].

Werden der BCR-ABL-Wert von 10 % nicht erreicht, kann der Arzt unter Berücksichtigung weiterer Faktoren eventuell die Dosis erhöhen oder den Wechsel auf ein anderes Medikament erwägen. [2, 5]

CML auf dem Weg zur Therapiefreiheit?

Viele Patienten in chronischer Phase kommen unter der Therapie mit Tyrosinkinasehemmern schnell in die molekulare Remission und bleiben dort stabil, auch über Jahre hinweg. Teilweise sinkt der BCR-ABL-Wert sogar unter die messbare Grenze, d. h. es können keine Leukämie-Zellen mehr nachgewiesen werden. Dies ist jedoch nicht gleichzusetzen damit, dass auch keine mehr vorhanden sind. Vielmehr können sich Leukämie-Zellen „verstecken“ und erst nach unbestimmter Zeit aktiv werden.

Deshalb war bisher eine Heilung der CML nur durch eine Blutstammzell-Transplantation denkbar. Bei dieser Therapieform wurden die entarteten Blutstammzellen vernichtet und damit die Ursache der Erkrankung entfernt. Nun gibt es erste Ansätze, auch unter Therapie mit Tyrosinkinasehemmern zumindest eine therapiefreie Zeit zu erreichen. Therapiefrei bedeutet, dass die Patienten keine Tyrosinkinasehemmer-Therapie mehr einnehmen, jedoch regelmäßig ärztlich untersucht werden. So ist gewährleistet, dass ein mögliches Wiederkehren der CML sofort erkannt und behandelt wird. Die aktuellen wissenschaftlichen Studien, die sich dieser Fragestellung widmen, werden als Absetzstudien bezeichnet.

Das Absetzen der Medikamente sollte selbstverständlich nur unter besonders engmaschiger Kontrolle innerhalb von Studien und nur bei Patienten erfolgen, die sich aufgrund ihrer bisherigen Krankengeschichte dafür eignen.

Teilnahme an CML-Absetzstudien – niedriger BCR-ABL-Wert ist entscheidend

Für die Teilnahme an einer klinischen Studie müssen Patienten definierte Zugangsvoraussetzungen erfüllen, die von Studie zu Studie unterschiedlich sein können. Bei einigen Absetzstudien ist ein sehr niedriger BCR-ABL-Wert Voraussetzung, der über eine Mindestdauer hinweg stabil war. Beispielsweise wird ein BCR-ABL-Wert von 0,0032 % (MR4,5) als Zugangsvoraussetzung für manche Absetzstudien genannt.

Steigt der BCR-ABL-Wert während der Absetzstudie wieder an, wird die Therapie sofort wieder aufgenommen und die CML lässt sich nach bisherigen Erfahrungen wieder kontrollieren wie vor dem Absetzen [5, 8].

Zahlreiche deutsche Absetzstudien sind nun erst angelaufen. Es ist daher noch zu früh, Aussagen darüber zu treffen, ob in Zukunft eine therapiefreie Zeit für viele Patienten mit CML möglich sein wird.


Es sei an dieser Stelle nochmals ausdrücklich darauf hingewiesen, dass CML-Medikamente nicht eigenmächtig und nicht außerhalb von Studien abgesetzt werden sollen. Wenn Sie Fragen zu Ihrer CML-Therapie haben, sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt.

Stand: 2013, Cornelia Dietz
Quellen:

[1] Baccarani M et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood. 2013 Aug 8;122(6):872-84.
[2] Jan Geissler, Neuigkeiten zur CML vom ASH-Kongress 2012 - eine Patientenperspektive http://www.leukaemie-online.de/index.php?option=com_content&view=article&id=1003:neuigkeiten-zur-cml-vom-ash-kongress-2012-eine-patientenperspektive&catid=38:cml#early-response (zuletzt besucht am 30.04.13)
[3] http://www.leukaemie-online.de/lo-forum/viewtopic.php?p=25940#p25940 (zuletzt besucht am 30.04.13)
[4] Hanfstein B, Müller MC, Hehlmann R, et al. Early Molecular and Cytogenetic Response Is Predictive for Long-term Progression-Free and Overall Survival in Chronic Myeloid Leukemia (CML). Leukemia in press. 2012.
[5] Universmed, Interview mit Prof. Dr. Martin Müller, Molekulares Monitoring bei der CML: Bedeutung der internationalen Standardisierung der BCR-ABL-Messung, http://haematologie-onkologie.universimed.com/artikel/molekulares-monitoring-bei-der-cml-bedeutung-der-internationalen-sta (zuletzt besucht am 30.04.13)
[6] Dr. Katharina Arnheim, Bei TKI-Absetzversuch engmaschig monitorieren, Onkologische Welt 6/2012, Schattauer Verlag
[7] ASH 2012 – Leukämie, Journal Onkologie, Zeitschrift online, Ausgabe 01/13 http://www.journalonko.de/aktuellview.php?id=2598 (zuletzt besucht am 30.04.13)
[8] Ist eine Hoffnung auf Heilung bei der CML gerechtfertigt? Medical Tribune, Nr. 1, Februar 2013